幼儿园开学疫情健康登记表及家长承诺书（1人1表建档）word

幼儿园幼儿健康登记表

建档学校：         幼儿园            填档时间：2020年    月    日

学生姓名：                  性  别：              出生年月：                 

班    级：                  户籍地：              家长电话：                 

现居住地址：                                                                 

说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可以自制。

承诺书

为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的孩子做出如下承诺：

我们全体家庭成员已于2月    日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到十四天。此前没有去过湖北，温州等重点疫情防控区域，没有接触湖北、温州等重点疫情防控区域人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容抄写在下面横线区域。）

承诺人签名：           

学生签名：             

日期：                 

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