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幼儿园开学疫情健康登记表及家长承诺书(1人1表建档)word

幼儿园幼儿健康登记表

学校:         幼儿园            时间:2020年        

 

学生姓名:                  性  别:              出生年月:                 

班    级:                  户籍地:              家长电话:                 

现居住地址:                                                                 

 

相关情况

家庭全体

成员姓名

是否有发热,干咳等症状 是否经过或者接触过湖北,温州等重点疫情防控地区 是否经过确诊病例超过一百人的区市 是否经过连续十四天居家观察  

 

备注

           
           
           
           
           
           
           

说明:开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可以自制。

 

 

 

承诺书

为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的孩子做出如下承诺:

我们全体家庭成员已于2月    日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到十四天。此前没有去过湖北,温州等重点疫情防控区域,没有接触湖北、温州等重点疫情防控区域人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容抄写在下面横线区域。)

                                                                                        

                                                                                       

                                                                                      

                                                                                      

                                                                                      

 

承诺人签名:           

学生签名:             

日期:                 

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最后编辑于:2020/5/30作者: tangtang

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